| Etat civil |
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| Nom : |
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| Prénom : |
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| Surnom(s) : |
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| Famille : |
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| Sexe : |
Indéterminé |
| Age : |
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| Physionomie : |
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| Coordonnées : |
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Dossier n° :
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| Données médicales |
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| Poids (kg) : |
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| Taille (cm) : |
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| Groupe sanguin : |
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| Parcours de soins |
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| Date d'admission : |
Lun 20 Nov 2006 | 18:32 |
| Menace : |
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| Traitements en cours : |
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| Suivi : |
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